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Le remboursement des séances d'ergothérapie en cas d'ALD

L’acronyme ALD signifie « Affection Longue Durée ». Ces affections englobent des pathologies chroniques impliquant un suivi médical et un traitement long et onéreux. 2 types d’ALD sont définis par l’Assurance Maladie : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes.

Ergothérapie et ALD exonérante

Qu'est-ce qu'une ALD exonérante ?

Les ALD exonérante sont au nombre de 30 et font l’objet d’une liste établie par l’Assurance Maladie. On y trouve notamment la mucoviscidose, la maladie de Parkinson, la maladie d’Alzheimer, la polyarthrite rhumatoïde évolutive, la sclérose en plaques ou encore l’AVC invalidant. Vous pouvez consulter la liste exhaustive des ALD exonérantes sur le site service-public.

Quel remboursement pour une ALD exonérante ?

Les ALD exonérantes assurent une prise en charge intégrale des frais liés aux soins. Le ticket modérateur n’est pas à la charge du patient. Notez bien que pour bénéficier du remboursement d’une ou plusieurs séances, il est nécessaire que le médecin traitant du patient établisse un protocole de soins puis demande la prise en charge auprès de l’organisme concerné. Autrement dit, si les séances d’ergothérapie n’entrent pas dans ce protocole de soins, elles ne pourront être prises en charge. Par ailleurs, le dépassement d’honoraires éventuellement appliqué par un ergothérapeute, le forfait hospitalier et la participation forfaitaire d’1 € pour les consultations générales liées à l’ALD ne s’inscrivent pas dans le remboursement auquel le sujet peut prétendre. 

ALD non exonérante : un remboursement partiel de l'ergothérapie possible... sous strictes conditions

Prise en charge pour une ALD non exonérante

Les ALD non exonérantes renvoient à des pathologies impliquant des soins continus s’étalant sur une durée supérieure à 6 mois. On peut par exemple citer le glaucome, l’épilepsie ou encore l’hypothyroïdie.  D’autres troubles, comme les troubles dys, peuvent être reconnus comme ALD dans certains cas : là encore, c’est le médecin traitant qui réalise la demande. Elles donnent le droit à un arrêt de travail supérieur à 6 mois. Le ticket modérateur n’est pas exonéré et doit donc être réglé par le patient. L’Assurance Maladie assure alors une prise en charge selon les taux de remboursement standards. Le patient ne sera que partiellement remboursé de ses séances d’ergothérapie et devra les faire réaliser en milieu médicalisé et non en libéral. 

L'importance de choisir une bonne mutuelle spéciale ALD

Que l’ALD soit exonérante ou non, il est vivement conseillé de souscrire une mutuelle spéciale ALD qui permettra un remboursement des séances d’ergothérapie. La prise en charge des dépenses liées à la pathologie permet en effet de se départir des préoccupations financières et ainsi de se concentrer sur sa guérison. Par ailleurs, le patient pourra plus facilement bénéficier d’équipements médicaux et d’aide pour l’aménagement du domicile, puisque la question du remboursement des frais inhérents ne se pose pas. Diverses mutuelles spéciales ALD proposent une prise en charge très intéressante de l’ergothérapie, aussi est-il important pour le sujet de bien se renseigner. Le remboursement des dépassements d’honoraires doit être l’un des premiers critères de choix d’une mutuelle spéciale ALD : nous vous conseillons ainsi vivement d’opter pour une garantie de 300% minimum pour les consultations médicales.