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Remboursement

Comment se faire rembourser ses séances d’ergothérapie ?

L’ergothérapie est une discipline paramédicale non conventionnée par l’assurance maladie. En conséquence, il n’existe pas de prise en charge par cette dernière. Il existe tout de même une exception et des solutions alternatives pour se faire rembourser les séances entièrement ou partiellement.

Le remboursement des séances en fonction de plusieurs critères

La question que les patients se pose souvent avant de se rendre chez l’ergothérapeute est de savoir si la séance va être prise en charge par l’assurance maladie (CPAM) ou par les mutuelles. Autrement dit, quelles sont les aides apportées par les différents organismes de santé ? La réponse est à nuancer selon les conditions de la prestation effectuée par l’ergothérapeute. En effet, les séances seront remboursées en fonction de plusieurs critères :

 

  • Un critère de lieu : Un remboursement total de la part de l’assurance maladie (voir le site Ameli) sera possible dès lors que les séances ont été pratiquées à l’hôpital, dans des structures spécialisées types SESSAD ou EHPAD, dans un centre de santé (par exemple le CMPP pour les enfants) ou à domicile dans le cadre d’une hospitalisation (HAD). Dans le cas de séances d’ergothérapie via un professionnel exerçant en libéral, certaines mutuelles de santé peuvent les prendre en charge. Il convient de bien se renseigner sur les garanties offertes par chacune. A défaut de complémentaire santé, les séances ne seront pas remboursées.
  • Un critère de durée : La prise en charge est incluse lorsque l’affectation est de longue durée et s’inscrit dans un parcours de soins spécifique.
  • Un critère d’âge : Certaines caisses de retraite peuvent participer au remboursement des séances. Une demande de financement peut être déposée auprès de la MDPH (Maison départementale des personnes handicapées) pour les adultes de plus de 60 ans qui auraient besoin de bénéficier des allocations proposées par cet organisme.
  • Un critère médical : Une prescription médicale est indispensable pour bénéficier du remboursement de l’assurance maladie et des aides de la mutuelle.
  • Un critère de ressources : Les ressources de la personne prise en charge peuvent amener l’assurance maladie à accorder des aides financières ponctuelles après évaluation du dossier. Enfin, il faut savoir que les ergothérapeutes sont libres dans le montant de leurs honoraires. Il est donc nécessaire de bien se renseigner avant une prise de rendez-vous sur les tarifs pratiqués et les conditions de remboursement. Si vous rencontrez des difficultés pour trouver un ergothérapeute près de chez vous, n’hésitez pas à consulter notre annuaire en ligne, simple et rapide à utiliser.

Les organismes qui remboursent vos séances

Prise en charge de l'ergothérapie par la sécurité sociale

La sécurité sociale intervient dans le remboursement des séances à partir du moment où le patient a consulté à partir d’une prescription médicale et dans un lieu qui inscrit la consultation dans un parcours de soins (hôpital, centres de soins, etc.). Le remboursement va donc être total lorsque les séances sont pratiquées dans un schéma institutionnel.

La sécurité sociale prend en charge 100% des remboursements si le patient détient la mutuelle ALD et en cas de maladie persistante notamment chez les séniors ou personnes fragiles (cancer, diabète ou autres..). Pour les autres patients la Sécurité Sociale rembourse une partie des frais engendrés suivant votre pathologie et votre âge, et d’autres critères cité ci-dessus.

Prise en charge de l'ergothérapie par la mutuelle

Les mutuelles sont utiles aux patients qui consultent un ergothérapeute exerçant en libéral. En effet, les séances dans ce cas précis ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie. Il faut donc trouver des alternatives comme les mutuelles. 

Les mutuelles spéciales ALD rembourse les séances d’ergothérapie autant en libéral qu’à l’hôpital ou dans les MDPH*. Cette mutuelle suffit à la prise en charge des frais des séances et des bilans (jusqu’a 60 €/séance si la CPAM refuse de couvrir les frais.)

Prise en charge par d'autres organismes

D’autres organismes peuvent participer au financement des séances d’ergothérapie. Les patients peuvent se renseigner auprès d’eux et leur demander une aide au financement. Il peut s’agir par exemple de :

  • La maison départementale des personnes handicapées (MDPH)
  • L’allocation éducation enfant handicapé (AEEH)
  • La maison de l’Autonomie (MDA)
  • La prestation de compensation du handicap (PCH)
  • L’assurance santé
  • Les comités d’entreprises

 

Les patients doivent se munir de tous les documents utiles (prescription médicale, bilan d’ergothérapie, devis des séances, factures) pour espérer la validation de leur dossier.

Les bénéficiaires des restitutions

Il n’existe pas de critère d’âge pour pouvoir bénéficier du remboursement des séances d’ergothérapie par ces divers organismes de santé. Tous le monde peut rembourser ses séances. Les seniors et les adultes peuvent autant prétendre à une aide au financement des séances que les enfants et les nourrissons. Les seuls critères à prendre en compte sont ceux cités précédemment.

N’hésitez pas à échanger avec votre ergothérapeute pour connaitre les aides liés aux remboursements. Celui sera à même de vous conseiller suivant votre profil et vos besoins.