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Remboursement
L’ergothérapie est une discipline paramédicale non conventionnée par l’assurance maladie. En conséquence, il n’est pas possible de prétendre à prise en charge automatique par cette dernière. Il existe tout de même une exception et des solutions alternatives pour se faire rembourser les séances entièrement ou partiellement.
La question que les patients se posent souvent avant de se rendre chez l’ergothérapeute est de savoir si la séance va être prise en charge par l’assurance maladie (CPAM) ou par les mutuelles. Autrement dit, quelles sont les aides apportées par les différents organismes de santé ? La réponse est à nuancer selon les conditions de la prestation effectuée par l’ergothérapeute. En effet, les séances seront remboursées en fonction de plusieurs critères :
La sécurité sociale intervient dans le remboursement des séances à partir du moment où le patient a consulté à partir d’une prescription médicale et dans un lieu qui inscrit la consultation dans un parcours de soins (hôpital, centres de soins, etc.). Le remboursement va donc être total lorsque les séances sont pratiquées dans un schéma institutionnel.
La sécurité sociale prend en charge 100% des remboursements si le patient détient la mutuelle ALD et en cas de maladie persistante notamment chez les seniors ou personnes fragiles (cancer, diabète ou autres…). Pour les autres patients, la Sécurité Sociale rembourse une partie des frais engendrés suivant votre pathologie et votre âge, et d’autres critères cités ci-dessus.
Les mutuelles sont utiles aux patients qui consultent un ergothérapeute exerçant en libéral. En effet, les séances dans ce cas précis ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie. Il faut donc trouver des alternatives comme les mutuelles.
D’autres organismes peuvent participer au financement des séances d’ergothérapie. Les patients peuvent se renseigner auprès d’eux et leur demander une aide au financement. Il peut s’agir par exemple de :
Les patients doivent se munir de tous les documents utiles (prescription médicale, bilan d’ergothérapie, devis des séances, factures) pour espérer la validation de leur dossier.
Il n’existe pas de critère d’âge pour pouvoir bénéficier du remboursement des séances d’ergothérapie par ces divers organismes de santé. Les seniors et les adultes peuvent autant prétendre à une aide au financement des séances que les enfants et les nourrissons. Les seuls critères à prendre en compte sont ceux cités précédemment.
N’hésitez pas à échanger avec votre ergothérapeute pour connaître les aides liées aux remboursements. Celui-ci sera à même de vous conseiller suivant votre profil et vos besoins.
L’acronyme ALD signifie « Affection Longue Durée ». Ces affections englobent des pathologies chroniques impliquant un suivi médical et un traitement long et onéreux. 2 types d’ALD sont définies par l’Assurance Maladie : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes.
Les ALD exonérantes sont au nombre de 30 et font l’objet d’une liste établie par l’Assurance Maladie. On y trouve notamment la mucoviscidose, la maladie de Parkinson, la maladie d’Alzheimer, la polyarthrite rhumatoïde évolutive, la sclérose en plaques ou encore l’AVC invalidant. Vous pouvez consulter la liste exhaustive des ALD exonérantes sur le site service-public.
Les ALD exonérantes assurent une prise en charge intégrale des frais liés aux soins. Le ticket modérateur n’est pas à la charge du patient. Notez bien que pour bénéficier du remboursement d’une ou plusieurs séances, il est nécessaire que le médecin traitant du patient établisse un protocole de soins puis demande la prise en charge auprès de l’organisme concerné. Autrement dit, si les séances d’ergothérapie n’entrent pas dans ce protocole de soins, elles ne pourront être prises en charge. Par ailleurs, le dépassement d’honoraires éventuellement appliqué par un ergothérapeute, le forfait hospitalier et la participation forfaitaire d’1 € pour les consultations générales liées à l’ALD ne s’inscrivent pas dans le remboursement auquel le sujet peut prétendre.
Les ALD non exonérantes renvoient à des pathologies impliquant des soins continus s’étalant sur une durée supérieure à 6 mois. On peut par exemple citer le glaucome, l’épilepsie ou encore l’hypothyroïdie. D’autres troubles, comme les troubles dys, peuvent être reconnus comme ALD dans certains cas : là encore, c’est le médecin traitant qui réalise la demande. Elles peuvent donner droit à un arrêt de travail supérieur à 6 mois. Le ticket modérateur n’est pas exonéré et doit donc être réglé par le patient. L’Assurance Maladie assure alors une prise en charge selon les taux de remboursement standards. Le patient ne sera que partiellement remboursé de ses séances d’ergothérapie et devra les faire réaliser en milieu médicalisé et non en libéral.
Que l’ALD soit exonérante ou non, il est vivement conseillé de souscrire une mutuelle spéciale ALD qui permettra un remboursement des séances d’ergothérapie. La prise en charge des dépenses liées à la pathologie permet en effet de se départir des préoccupations financières et ainsi de se concentrer sur sa guérison. Par ailleurs, le patient pourra plus facilement bénéficier d’équipements médicaux et d’aide pour l’aménagement du domicile, puisque la question du remboursement des frais inhérents ne se pose pas. Diverses mutuelles spéciales ALD proposent une prise en charge très intéressante de l’ergothérapie, aussi est-il important pour le sujet de bien se renseigner. Le remboursement des dépassements d’honoraires doit être l’un des premiers critères de choix d’une mutuelle spéciale ALD : nous vous conseillons ainsi vivement d’opter pour une garantie de 300% minimum pour les consultations médicales.
